【2404】工具和手

劍突在胸骨的下端，大部分人是軟骨。

針對軟骨可以不用電鋸，用手術剪可以了。做什麼事可以選擇從最輕易下手的地方進行突破最後再啃硬骨頭是種常規策略，在醫學路徑上同樣如此。鋸胸骨前把劍突解決掉相當於開啟個突破口。和之前的重點一樣，最重要的是把骨頭四周附著的“東西”清理乾淨。

要陪合主刀的一助這回不使用分離鉗，用到鉗夾將劍突這塊小擋板夾起來，再把“擋板”後面的“雜物堆”清理乾淨。好比你要拆一塊機械臂不把周圍連線機械臂的電線等切開是不可能做到的。

主刀手拿的電刀吱吱吱電凝著切開劍突提起後暴露的腹直肌。這裡的位置靠近腹腔，要非常小心翼翼，防止解剖過度了到時候放入胸腔心包的液體流入腹腔會造成腹腔器官的併發症。

切開後，劍突後面露出了個間隙。主刀放下電刀，伸出右手一根指頭從這個間隙深進去到胸骨的左後側。這位置挨著心包，醫生的手指輕柔地慢慢推，推開縱隔左右兩側的胸膜，做的是鈍性分離。

這孩子如果年紀小一點的話，醫生的手指或許能徑直分離到胸骨後側上端部位去。大一點的話一根手指通不到胸骨上端，和其它工程學一樣如此情況下唯有靠工具代替手指了，放進去順著手指方向往前插。醫生通常用的把長平鑷緊貼胸骨做鈍性分離。

用工具替代，和手指捅一樣，都是需要確定是捅到哪裡去了捅通了沒有。為此，長平鑷這樣插進去後末端需要接應下，來證實分離的目標方位沒錯。

打個比喻來說，人體組織好比大山裡頭藏了諸多洞穴的大山洞，交織複雜。長平鑷好比一條杆子進入大山洞山洞的一個口，你要保證繩子在指定洞口出現，需要在指定洞口處接應杆子末端頭。

體現在手術檯上，主刀需要騰出另一隻手來到在胸骨的上端上窩切口處，由於右手被佔用唯有伸出左手手指，從上端插進去試圖接應下面往上分離組織的長平鑷。

這條分離路徑是挨著胸骨後端的分離，醫生肉眼被骨頭遮擋住為看不見的，因此被稱之為迷之大山洞。有時候可能插半天，左手手指和長平鑷末端沒接觸到，不知有無分離到位。若是到了這種狀況，醫生只能把長平鑷撤到外面，度量剛插進去的長度和胸骨長度做個對比，如此來確定剛才插的深度有無到位了。

你可能會覺得奇怪，按理說胸骨上下埠距離不長，說挨在骨頭後面看不見，但是距離不長想要接住完全可以靠感覺，怎會兩頭始終接應不到。以前普外科手術一早講過鈍性分離了，鈍性分離不是電刀硬切。再打個比方，醫生的手指和工具好比小蝌蚪在山洞裡遊走著找媽媽，不可能說給你硬劈開洞穴之間的壁，必須走到正確的路徑上才能碰上面。

最好最好是能碰上面，小蝌蚪能找到媽媽。

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