第536章 陳老溼開壇講課

陳棋直接開門見山地說道：

“我懷疑這還是一例胃食管反流綜合症，而且是難治性反流症。”

蘭麗娟不服氣：

“如果是胃酸反流，那麼怎麼解釋質子泵抑制劑治療無效呢？根據我們之前的研究，奧美拉唑的抗酸性是非常肯定的。就算不能治癒，多少應該會有點效果吧？”

陳棋反問道：“如果這個反流是非酸性的呢？”

蘭麗娟疑惑不解，追問道：“我怎麼理解這句話？”

陳棋翻開《內科》書，指著消化系統這一章的解剖結構圖說解釋道：

“胃食管反流引起的原因絕對不僅僅是胃酸一個選項，還有可能是胃蛋白酶，可能是膽胰分泌物，比如膽汁酸，這些都是非酸性物質，你用PPI去治療效果肯定就沒有了。

另外治療失敗可能還存在著其他病理機制，比如內臟高敏感、胃排空延遲、嗜酸性粒細胞性食管炎等等，甚至病人的心理因素都有可能讓治療得不到預期的療效。”

陳棋這麼一解釋，蘭麗娟馬上就拿過內科書唰唰唰翻看起來。

然後驚訝地抬頭看著丈夫：“你說的這些在教科書上都沒有寫啊。”

陳棋沒好氣地說道：“是啊，沒有寫，現在根本就沒有難治性胃食管反流症的概念，那你想想，這是不是我們的機會？”

機會？

看到妻子還是有點不解，陳棋繼續作死般地白了她一眼。

“蘭麗娟同志，我們不但要低頭走路，還要抬頭看天，光是學習教科書上的知識有什麼用？如何成為一代名醫？咱們應該爭取將自己研究的課題寫入教科書。

比如你之前研究的幽門螺旋桿菌是造成多種胃病的元兇，這個課題就是開創性的，雖然現在還沒有開花結果，但國際上已經開始在重視你的這個課題，時間會證明你是正確的。

現在又有一個機會擺在了你的眼前，既然教科書對於胃食管反流病研究得不夠透徹，那咱們就可以抓住這個機會，把這個吳阿狗病例摸透摸熟，發表出去，又是一篇國際新論文新研究不是？”

蘭麗娟聽了連連點頭，但馬上就意識到不對了：

“可你說的前提是要建立在吳阿狗得的就是胃食管反流病，但如果不是呢？你就這麼有把握。”

陳棋得意洋洋地剛想喝水，發現水杯是空的，於是不耐煩的點了點：

“有沒有眼力勁？院長水杯都空了，也不知道續水？真是的。”

蘭麗娟覺得自己牙齒癢癢的，可是沒辦法，在單位裡丈夫就是院長，就是領導，她這點面子必須給。

“好好好，院長大人請喝水，請院長大人給小女子解疑答惑！”

陳棋嘖嘖嘖了幾聲：“都兩個孩子的媽了，還小女子，我看母老虎還差不多！”

呯~~~~

陳棋摸著自己的後腦勺，嘆了一口氣，老老實實解釋道：

“其實要證明是不是胃食管反流病也很簡單，我說，你記好了，要不是你是我老婆我才懶得跟你說……”

陳院長剛要開始上課，大門突然被人從外面推開了，然後跌進來不少小醫生，馬小娜朱藝紅幾人在門後面尷尬地笑著。

“那啥，陳院長，蘭主任，我說我們都是剛剛路過你們信嗎？”

陳棋輕輕拍拍胸口：“奶奶的，幸虧我是正經院長，這要是跟你們主任在親親我我，你們是不是準備來個聽牆根再捉姦呀？”

馬小娜假裝笑得很憨厚：

“陳院長，你可不能只給蘭主任一個人開小灶呀，咱們這麼多同志們可對新知識那也是相當的渴望，你們兩夫妻可不能甩下我們不管呀。”

這話也只有馬小娜這位老同學敢說，其他醫生在門口全部都嚇得直吐舌頭。

陳棋這才一拍額頭：

“不好意思不好意思，不是我藏私，實在是我以為你們中午都去休息了，沒興趣聽課呢，來了正好，大家自己找位置坐吧，我順便也給你們講講胃食管反流病，國外叫GERD病。”

大夥兒一聽陳院長要講課了，一個個目的達到，迫不及待就要搶位置，攤開筆記本準備仔細聽聽。

當然也有一些小醫生比較講義氣，這院長難得講課，講的還是病房裡的一位病人的病情，有實物參照，這種機會難得，於是趕緊跑到其他科室去呼朋喚友。

陳棋這時候拿過《內科》書，坐在那兒，開始上課了。

“胃食管反流病實際上是指胃和十二指腸內的內容物反流到食管，從下到上的逆過程，然後引起燒心等症狀。如果再向上反流至咽喉、氣管等組織，就會出現食管外症狀以及併發症。

這個概念大夥兒都知道，那麼具體的病因是什麼？那位男同學，別看周圍了，說的就是你，你來回答一下看。”

被點名的男醫生臉蹭一下就紅了，站在那兒手腳都不知道放哪兒了：

“這，這，這是因為，因為胃腸蠕動功能減弱，然後，嗯，胃內容物或者消化液反流入食管內引起。”

陳棋不滿意地看了這個男醫生一眼：

“說話聲音這麼輕，膽子這麼小，以後怎麼追女孩子？理論知識挺紮實，說到點子上了，可你這表達能力要加強呀。”

辦公室裡輕笑一聲，這時候門口還有醫生在走進來。

陳棋也不管來人多少，反正大家能保持安靜，認真聽課就好。

畢竟他講的可是“胃食管反流症”的最新知識點，別地兒可聽不到。

“正常情況下，我們吃飯後不會出現胃食管反流，是因為食管和胃之間有一個閥門，稱為賁門。平時處於關閉狀態，即使平躺、倒立，胃內的食物也不會反流進入食管。

如果這個“閥門”鬆了，胃酸、胃蛋白酶、膽汁及未消化食物就容易反流到食道、甚至咽部、鼻腔、氣管等，引起一系列的病理生理變化。

大家記住我上面這段文字有兩個點和教科書不一樣，一個是反流的不僅僅是胃酸，也有可能是胃蛋白酶和膽汁等等。

第二個，胃食管反流不僅僅會對食管進行損傷，事實上真正的反流遠比我們想像得嚴重，到達的部位比我們想像得更多。

比如反流物到了氣管或肺裡，會不會引起胸痛咳嗽？反流到鼻腔，會不會引起卡他症狀？反流到口腔，會不會引起口腔潰瘍和炎症？”

這話一出，辦公室裡的眾多醫生都陷入了沉思，都在想這種可能性存不存在？

這時候有個小醫生提問：

“陳院長，你能解釋一下，為什麼反流物會引起咳嗽哮喘肺炎之類的呼吸道症狀？畢竟這兩個系統是完全獨立的系統。”

“呃，這個問題有點難倒我了，我只能說我大概的推測：

胃食管反流病引起肺部表現，可能的發病機制為胃內容物吸入肺組織，或者未被吸入肺內，反流使食管到肺的迷走神經弧被啟用，致使氣管痙攣、哮喘發作和或肺部感染。

患者可能出現嗆咳、半夜憋醒、哮喘樣發作、窒息、吸入性肺炎、慢性阻塞性肺病等。

對難以解釋的長期慢性咳嗽、嗆咳、反覆喉痙攣發作、不明原因的哮喘、反覆發作的吸入性肺炎，又與飲食關係密切，尤其是長期臥床的老年患者罹患上述疾病時，應考慮到胃食管反流的可能。

注意，這裡又有一個知識點，臨床上有相當一部分咳嗽並不是肺炎或者氣管炎引起，而是因為反流引起，所以必須採取抗酸治療，光是常規抗感染治療是無效的。”

辦公室裡唰唰唰一片寫字的聲音，以上可都是陳院長的治療心得，臨床經驗，機會難得。

另外一個女醫生這時候舉起手來，認真地問道：

“陳院長，剛剛你說胃食管反流會引起胸痛、燒心、放射痛，可是這些症狀也可能出現在心源性胸痛上，比如心絞痛、心梗等等，那我們在接診的時候應該怎麼區別呢？”

不少醫生都微微點頭，對臨床醫生來說，鑑別診斷是非常重要的。

如果你是胃病引起的胸痛，你慢慢檢查還沒事。

萬一是出現了心梗，你第一時間沒有判斷準確，造成搶救延誤，那可是會死人的。

陳棋喝了一口水，又輕咳了幾聲，示意蘭主任趕緊續水，這才笑著解釋道：

“劉醫生這個問題問得很好，說明你在聽課的時候腦子也在思考，並且能夠將所學的知識運用到臨床上去，這個要表揚，這才是我們聽課的意義嘛。

一般來說，胃食管反流病引起胸痛，其疼痛特點多呈燒灼樣痛，也可呈針刺樣痛或鈍痛，疼痛與進食不當、平臥或坐位、彎腰等有關，起立、飲水或服用抑酸藥後能使胸痛逐漸緩解。

胸痛常伴有反酸、燒心、夜間反流、腹脹、噯氣等食管症候群。部分患者以鼻塞、流涕、打噴嚏、二樣耳聾、咽部異物感、咳嗽、喘息、胸悶等食管外表現為主要症狀。

這一點我剛剛已經強調過，所以我們可以選擇性進行胃鏡、24小時食管PH監測、食管測壓等檢查，有利於尋找胸痛原因。

心源性胸痛，顧名思義就是由心臟疾病引起的胸痛，比如冠狀動脈痙攣、狹窄，甚至閉塞，導致心肌缺血缺氧，甚或壞死，臨床上最多見的是心絞痛、心肌梗塞。

胸痛部位位於胸骨中下段，呈壓榨樣悶痛、絞痛、鈍痛，常向左側肩背部、頸部、上肢、下頜放射。常伴有胸悶、心悸、發熱，嚴重時有迴圈灌流不足表現。

胸痛發作時常有心電圖、心肌酶學、心臟超聲變化，冠脈造影可以確定是否存在心血管解剖學和功能性疾病。需要引起注意的是，部分患者胸痛的病因系兩者共同作用的結果。”

“等等，陳院長，什麼叫冠脈造影？”

一個小醫生聽到這裡，奇怪地問道。

陳棋心裡驚了一下，這一不小心又將後世的一項醫療技術給說禿嚕嘴了，於是趕緊掩飾道：

“呃，這是國外的一頂最新技術，跟胃鏡差不多意思，就是是將一種特製的導管經大腿股動脈或其它周圍動脈插入，送到升主動脈，然後探尋左或右冠狀動脈口插入。

這時候醫生只要注入碘對比劑，使冠狀動脈顯影，能較明確地揭示冠狀動脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與範圍。

冠狀動脈造影是唯一能直接觀察冠狀動脈形態的診斷方法，醫學界號稱其為“金標準”，這項技術我是遲早要引進的，也是未來心內科主要的一項診斷技術，當然這是後話，咱們就不詳說了。

你們只要記住一點，一個病人下巴以上，肚臍以上，無論哪裡疼痛，接診一定要做個心電圖，這不但能區別心源性疼痛和反流性疼痛，同時也能第一時間將最緊急的心梗等鑑別出來。”

一群小醫生連連點頭，繼續在筆記本上記錄。

陳棋講累了又想喝水，這時候蘭麗娟插話道：

“陳院長，你剛剛的推斷，說胃食管反流症可能出現那麼多併發症，是不是在解釋病人吳阿狗目前出現所有症狀的病因？”

陳棋這時候不喝水了，不知道從哪裡摸出一杯可樂，開始美滋滋喝了起來。

被蘭麗娟一瞪，差點瓶子都沒拿住掉地上，趕緊繼續剛剛的話題：

“對，至少我認為，只有胃食管反流病，尤其是那種頑固性、難治性的食管反流病才能解釋吳阿狗身上出現的種種症狀。”

另一個醫生也提出了自己的疑問：

“可是陳院長，我們注意到吳阿狗已經在國內各大醫院求醫問診過，該做的檢查做了不老少，我看那個病歷都有厚厚的一答。如果你認為是反流症，那麼我們應該怎麼樣來證實這個可能性？”

陳棋輕笑了一聲：

“檢查多有什麼用呢，問題是你得檢查對方向呀，否則你大少撈針一般檢查，沒有針對性，檢查再多也是在浪費病人的錢。

所以你們要記住，以後你們開檢查，必須要給我一個理由，你為什麼要做這個檢查？不要想怎麼檢查就怎麼檢查，咱們是靠檢查費賺錢，但也不能為了錢濫開檢查單，加重病人負擔。

具體到吳阿狗這個病人身上，我發現他檢查的部位集中在了呼吸系統、神經系統，還有一大堆什麼迴圈系統、五官科檢查，這些檢查對於吳阿狗的病情一點用都沒有。

你們有沒有注意到吳阿狗的首發症狀就是胃疼，而且這個胃痛主要是以燒心為主，常常後半夜痛醒，並且疼痛是呈現背部放射狀，來來來，在座都是內科醫生，你們第一個想到什麼？”