【1190】難點顯露

可以再類比心臟聽診，根據解剖位置不同心音分為第一心音第二心音等，呼吸音一樣可以根據支氣管、支氣管肺泡、肺泡、和氣管分為四種呼吸音。

正常的呼吸音和心音一樣，聲音肯定是節奏音色音量等叫人聽著舒服而非異常。

如果呼吸音聽出異常，只要記住一點，臨床上的每樣異常和解剖學緊密相關。像現在這個病人，有胸腔積液了，病灶所在區域患者的正常氣體交換活動必定受限，表現在病灶所在地方的肺泡呼吸音會直接減弱甚至消失。在臨床上要聽出並判斷出這點並不困難。

肺部除了聽診，需留意下叩診。此時，這個患者的臨床難點暴露出來了。醫生肺部叩診，是要從第二肋間隙開始，避開心臟和肝臟進行叩診。肥胖病人，連肋及肋間隙都難摸出來。

在學生聽叩診的時候，辛妍君把患者之前進行檢查的x光片ct片和b超這些影像學結果拿出來再看了一遍。臨床醫生難以直接目睹碰觸到患者異常的時候，需要更多利用現代醫學裝置來幫忙看。

可惜的是，這些輔助裝置的檢查不是能幫醫生一勞永逸解決所有臨床難題。因為儀器會出錯。放到了眼前這個懷疑為胸腔積液的病人身上，這個出錯一旦發生，會導致很嚴重的後果。

胸腔積液病人，首選措施不是做開刀手術，病因不涉及需要開刀的情況下只是積液開什麼刀。

可以類比下腹水病人。

正常人的胸腔積液產生和吸收處在動態平衡，和腹水一樣，存量很少，十多毫升最多。若積液超出人體可以承受的忍耐度上限，影響到患者的呼吸等重要生命體徵，醫生必得采取和抽腹水差不多的措施，先救急。

胸腔穿刺排液，和做手術不一樣，是盲視下的操作，盲視全靠術前判斷而不是像開刀過程中邊看邊做。所以說術前判斷儀器跟著出錯的話，後果很嚴重。

像臨床上很多盲視操作，為了避免出錯後果，很多時候會再次引進b超或是ct在術中進行指引。

問題是，胸腔積液的ct都可以出錯。像包裹性胸腔積液，ct判斷是，醫生穿刺可以抽出液體，好像是沒錯了。但是抽完幾次後顯示臨床效果不佳，始終治不好。最終要下定決心做外科手術探查，才判斷出不是胸腔積液而是畸胎瘤。畸胎瘤還好，若是肺包蟲病，ct那些判斷不出來，不知道的醫生給抽液了，相當於包蟲擴散。

上述極端情況可以指是罕見病，在臨床出現偏少，醫生見到的機率低，倘若碰到的話可以說是中彩了。然而，以下情況是臨床常見了。

ct是仰臥位檢查，抽液時患者一般是坐位。導致有病人可以是ct顯示積液在從第8到第11肋有積液。當病人坐起來醫生準備給他抽液時，好傢伙，醫生突然發現，積液可能下降到第十一肋了。ct變成毫無用處還添亂。